Volumen 5, Número 4, Julio 2010: Las prácticas basadas en la evidencia en la rehabilitación de lesiones de la médula espinal (LME)

En esta edición de reSearch se exploran las prácticas  basadas en la evidencia en la rehabilitación de las lesiones de la médula espinal (LME). Según la Asociación Nacional de la Lesión de la Médula Espinal (NSCIA por sus siglas en inglés) hay aproximadamente 250,000 a 400,000 personas con LME o disfunción de la médula espinal (Consultado el 26 de julio 2010 de http://www.spinalcord.org/news,php?dep=17&page=94&list=1191 – en inglés). El incidente de LME es significativamente mayor en hombres que en mujeres y la mayor posibilidad de lesión ocurre entre las edades de 16 y 30 (Consultado el 26 de julio 2010 http://www.spinalcord.org/news.php?dep=17&page=94&list-1191 – en inglés). Las causas de LME oscilan de los accidentes de vehículos de motor (44 por ciento), los actos de violencia (24 por ciento), caídas (22 por ciento), deportes (8 por ciento de los cuales 2/3 son relacionados al buceo), y otros (2 por ciento). El incidente de lesión por las caídas se aumenta a los 45 años y mayor. (Consultado el 26 de julio 2010 de http://www.spinalcord.org/news.php?dep=17&page=94&list=1191 – en inglés).

Hay dos tipos de LME: completas e incompletas. Cuando una persona experimenta una lesión complete puede perder el movimiento voluntario, función, o sensación en ambos lados del cuerpo por debajo del nivel de la lesión. Las personas que sufren de una lesión incompleta pueden experimentar algo de funcionamiento y sensación a cada lado del cuerpo, tales como el movimiento en un miembro frente a otro y/o sensibilidad en otra parte del cuerpo que puede ser movido voluntariamente. Los términos de paraplejia y tetraplejia se refieren al nivel de deterioro – la parte inferior del cuerpo y el cuerpo superior e inferior, respectivamente. A menudo, las personas con LME experimentan afectos secundarios como la disreflexia autonómica, la función de la vejiga e intestino, la depresión, el dolor, la función respiratoria, la función sexual, cuidado de la piel (por ejemplo, ulcera de presión), y la espasticidad (Consultado el 26 de julio 2010 de http://www.spinalcord.org/news.php?dep=17&page=94&lista=1190 – en inglés). El establecimiento de las mejores prácticas basadas en la evidencia y los protocolos para la rehabilitación de LME permite a los profesionales de cuidado de salud y rehabilitación que ofrezcan el mejor nivel de atención y mejora la calidad de vida de las personas afectadas por LME. Por más de 40 años, el Instituto Nacional sobre la Investigación de Impedimento y Rehabilitación (NIDRR por sus siglas en inglés) ha financiado la investigación sobre LME, lo que incluye más de 35 años de investigación sobre los sistemas modelo.

Esta edición de reSearch ofrece una “instantánea” de la investigación sobre las prácticas basadas en la evidencia de la rehabilitación de LME. Esta “instantánea” presenta una visión general de las prácticas basadas en la evidencia y los protocolos utilizados en la evaluación, gestión, y el tratamiento de LME y sus varias condiciones secundarias. Los términos combinados de búsqueda para esta edición de reSearch incluyeron: Lesión de la Médula Espinal, LME, las Mejores Prácticas, y Basado en la Evidencia. Un listado de más de 150 términos descriptores adicionales entre NARIC, el Centro de la Traducción del Conocimiento del Modelo de Sistemas (MSKTC), Centro de Referencia Nacional (NGC), Cochrane, y las bases de datos de PubMed se pueden encontrar al final de este documento.

Una búsqueda de la base de datos REHABDATA resulto en 11 documentos publicados entre 2004 y 2010. Las búsquedas de las bases de datos MSKTC y NGC resultaron en 3 documentos entre 2007 y 2009 y 14 documentos entre 1998 y 2009; respectivamente. La búsqueda de la base de datos de Cochrane resulto en tres documentos entre 2000 y 2008. Por último, una búsqueda en la base de datos de PubMed resulto en 11 documentos entre 1999 y 2009. Las menciones completas están incluidas en este informe de investigación.

Menciones:

Asociación Nacional de la Lesión de la Médula Espinal (NSCIA por sus siglas en inglés). (2007). Preguntas comunes sobre la lesión de la médula espinal. Encontrado en http://www.spinalcord.org/news.php?dep=17&page=94&list=1190 (en inglés).

Asociación Nacional de la Lesión de la Médula Espinal (NSCIA por sus siglas en inglés). (2007). Hechos y cifras sobre LME. Encontrado en http://www.spinalcord.org/news.php?dep=17&page-94&list=1190 (en inglés).

Proyectos financiados por NIDRR y relacionados a las prácticas basadas en la evidencia en la rehabilitación de LME

Además de la búsqueda de documentos, se realizaron búsquedas de nuestra Base de Datos del Programa de NIDRR para localizar los concesionarios y proyectos relacionados a las prácticas basadas en la evidencia en la rehabilitación de LME. La búsqueda resulto en 19 proyectos actuales que son financiados por NIDRR – 4 proyectos basados en evidencia y relacionados a la traducción de conocimientos, los 14 Sistemas Modelo de LME, y el centro de colección por todas las investigaciones sobre el sistema modelo de LME. La información de los proyectos y sus publicaciones se ofrecen come recursos adicionales para nuestros clientes.

Programa de Entrenamiento Avanzado sobre la Investigación de Rehabilitación
Número del Proyecto: H133P050004
www.mssm.edu/tbinet (en inglés).
Teléfono: 212/241-6547
 
Centro de Investigación en los Resultados de Salud y Creación de Capacidad en Poblaciones Marginadas con LME y LCT
Número del Proyecto: H133A080064
Correo electrónico: cokerj@musc.edu
Teléfono: 843/792-7051
 
Las Prácticas Centradas en el Cliente en la Rehabilitación de la Lesión de la Médula Espinal (LME)
Número del Proyecto: H133F090053
Correo electrónico: cpapadimitriou@niu.edu
Teléfono: 224/234-3211
 
Centro de Traducción de los Conocimientos de los Sistemas Modelo (MSKTC por sus siglas en inglés)
Número del Proyecto: H133A060070
Correo electrónico: msktc@u.washington.edu
Teléfono: 206/543-3677
 
Centro de la Investigación de Rehabilitación y la Capacitación sobre las Condiciones Secundarias en la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133B090002
Correo electrónico: inger.h.ljungberg@medstar.net
Teléfono: 202/877-1694

La siguiente lista es de los Sistemas Modelo de LME actuales y el Centro Estadístico Nacional sobre LME:

Sistema Regional de Cuidado sobre la Lesión de la Médula Espinal en Georgia
Número del Proyecto: H133N060009
Teléfono: 404/350-7591
Correo electrónico: lesley_hudson@shepherd.org
www.shepherd.org (en inglés).
 
Sistema de Cuidado Regional sobre la Lesión de la Médula Espinal en el Medio Oeste (MRSCIS por sus siglas en inglés)
Número del Proyecto: H133N060014
Teléfono: 312/238-0764
 
El Sistema Modelo de Mount Sinaí sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060027
Teléfono: 212/659-8587
Correo electrónico: lmarcel.dikjers@mssm.edu
 
Sistema Modelo de la Capital Nacional sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060028
Teléfono: 202/877-1425
www.sci-health.org (en inglés), www.ncscims.org (en inglés).
 
Centro Estadístico Nacional sobre Lesión de la Médula Espinal (NSCISC por sus siglas en inglés)
Número del Proyecto: H133A060039
Teléfono: 205/934-5049
Correo electrónico: nscisc@uab.edu
www.uab.edu/nscisc (en inglés).
 
El Centro Regional de Nueva Inglaterra sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060024
Teléfono: 617/632-7316
Correo electrónico: jane.wierbicky@bmc.org
 
Sistema Regional del Noreste de Ohio sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060017
Teléfono: 216/778-8781
Correo electrónico: mroach@metrohealth.org
 
Sistema del Norte de Nueva Jersey sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060022
Teléfono: 973/243-6849, 973/243-6916
Correo electrónico: dtulsky@kesslerfoundation.net
 
Sistema Regional del Noroeste sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060033
Teléfono: 206/685-3999
Correo electrónico: scirehab@u.washington.edu
sci.washington.edu (en inglés).
 
El Centro Regional del Valle de Delaware sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060011
Teléfono: 215/955-6579
Correo electrónico: Mary.Patrick@jefferson.edu
 
El Sistema Regional de las Montañas Rocosas sobre la Lesión Espinal
Número del Proyecto: H133N060005
Teléfono: 303/789-8306 (V), 303/789-8575 (TTY)
Correo electrónico: susie@craighospital.org
 
El Sistema Modelo de Texas sobre la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060003
Teléfono: 713/797-5946 (V), 713/797-5790 (TTY)
Correo electrónico: dgraves@bcm.tmc.edu
www.texasmscis.org (en inglés).
 
El Sistema Modelo de UAB del Cuidado de la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060021
Teléfono: 205/934-3283 (V), 205/934-4691 (TTY)
Correo electrónico: mott@uab.edu
 
El Sistema Modelo de la Universidad de Michigan de la Atención de la Lesión de la Médula Espinal
Número del Proyecto: H133N060032
Teléfono: 734/763-0971
Correo electrónico: model.sci@umich.edu
 
Centro del Modelo sobre la Lesión de la Médula Espinal de la Universidad de Pittsburgh
Número del Proyecto: H133N060019
Teléfono: 412/232-7949
Correo electrónico: greekk@upmc.edu

Los documentos de la búsqueda de REHABDATA, una base de datos de NARIC, se enumeran a continuación:

2010

Gardner-Elahi, C., Goodwin-Wilson, C., & Watkins, M. (2010). El desarrollo de los mapas de procesos que son basados en la evidencia para la rehabilitación de las lesiones de la médula espinal. Médula espinal, 48(2), 122-127.
Número de Acceso de NARIC: J58405
RESUMEN: En este estudio se crearon mapas de atención basados en la evidencia para los servicios de rehabilitación para las diferentes categorías de lesión en las personas con lesión de la médula espinal. Durante un periodo de 5 años, los datos de 280 pacientes de 18 años de edad o más que son recién lesionados fueron recogidos y analizados. Los datos fueron recogidos de una medida de independencia funcional (La Lista de Evaluación de Necesidades), los registros de los pacientes (en papel y electrónicos), y los registros de pacientes  sobre la planificación de sus objetivos. Los pacientes fueron agrupados en dos diferentes categorías de lesión. El marcador estándar que los pacientes de una categoría especifica deben alcanzar en la rehabilitación se identificaron utilizando los objetivos establecidos en las reuniones de planificación de objetivos. El tiempo que los pacientes tomaron para alcanzar estos marcadores y las variedades entre pacientes  acerca del tiempo para llegar a estos marcadores se calcularon. El promedio de tiempo entre el comienzo a la admisión, el inicio a la rehabilitación, y la duración de la rehabilitación fueron presentados por cada categoría de lesión. Representaciones pictóricas de rehabilitación (mapas de rehabilitación) se produjeron, utilizando objetivos identificados, los tiempos promedios de progreso y la variación. Los ejemplos de los mapas producidos se proporcionan. Los mapas de cuidado se pueden utilizar en varias maneras: para identificar la necesidad del cambio del servicio; para revisar la contabilidad del cambio de servicio; para proporcionar las expectativas basadas en la evidencia para el personal, pacientes, y entidades externas; para ver las variancias que afectan el cuidado; para hacer este servicio transparente; para proporcionar cifras para la comparación con otras filosofías de cuidado; y para garantizar la coherencia en todo el servicio.

2009

Bauman, W. A., Groah, S. L., & Spungen, M. I. (2009). La enfermedad cardiovascular en los individuos con lesión de la médula espinal: Hacia la mejor práctica.  Temas de la rehabilitación de la lesión de la médula espinal, 14(3), 84-98. 
Número de Acceso de NARIC: J55874.
RESUMEN: El artículo examina los enfoques de las mejores prácticas para la evaluación y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en personas con lesión de la médula espinal (LME). La mejor práctica es un proceso mediante el cual la evidencia disponible, la experiencia clínica y la experiencia, se compila en un marco racional de tal manera que la práctica incorpora todos los elementos de la evidencia y es aceptable al paciente y el clínico. Varios informes han documentado trastornos del metabolismo de los carbohidratos y lípidos en personas con LME que aumentan el riesgo de ECV. Sin embargo, un informe reciente basado en la evidencia pone en duda la presencia del riesgo elevado de ECV o ECV prematuro en personas con LME. Es imperativo que los médicos puedan conciliar las conclusiones y evidencia distinta de tal manera que la atención clínica se pueda optimizar utilizando toda la evidencia disponible. Para lograr este objetivo, la comprensión de la población y el proceso de la enfermedad en cuestión, en conjunto con el conocimiento de la evidencia disponible, el reconocimiento de un proceso específico de la enfermedad como un problema importante, y la aceptación de la vigilancia específica y/o tratamientos que sean relevantes, se requiere. En el núcleo de este proceso está la traducción del conocimiento, que sirve como catalizador lógico entre la evidencia, el conocimiento, y las mejores prácticas posibles.
 
Felix, E. R., & Woderstrom-Noga, E. G. (2009). La fiabilidad y la validez de las pruebas sensoriales cuantitativas en personas con lesión de la médula espinal y el dolor neuropático. Revista de la investigación y el desarrollo de rehabilitación, 46(1), 69-84.
Número de Acceso de NARIC: J56769.
RESUMEN: El estudio investigo la habilidad de las pruebas sensoriales cuantitativas (PSC) para caracterizar de forma fiable la disfunción somato-sensorial en personas con lesión de la médula espinal (LME) y el dolor neuropático mediante la detección mecánica, vibración, y térmica y los umbrales de dolor. La fiabilidad del examen/re-examen se determinó con base en los datos recogidos de diez sujetos con LME y dolor neuropático que se sometieron a PSC en dos ocasiones separadas por aproximadamente tres semanas. Los coeficientes de correlación intra-clase para la detección de los umbrales mecánicos, la vibración, calientes, y frescos fueron en el rango “sustancia”, mientras que los umbrales para el dolor de frio y dolor caliente demostraron estabilidad “justa”. Para determinar la validez de PSC en personas con dolor neuropático relacionado con LME, la relación entre los umbrales somato-sensoriales y la gravedad de los síntomas del dolor neuropático se evaluó con el análisis múltiple de regresión lineal. El umbral de dolor térmico fue la única variable de PSC significativamente relacionado con la severidad de los síntomas de dolor neuropático. Los resultados proporcionan evidencia preliminar que PSC es una estrategia de medición confiable y válida para la cuantificación de la disfunción neurológica asociada con el dolor neuropático en la LME.

2008

Bray, S. R., Buchholz, A. C., Ginis, K. A., Hayes, K. C., Hicks, A. L., Martin, L. A. E., McColl, M. A., Potter, P. J., Smith, K., & Wolfe, D. L. (2008). El establecimiento de directrices basadas en la evidencia de las actividades físicas: Métodos para estudiar la salud y la actividad en personas con lesión de la médula espinal (SHAPE SCI por sus siglas en inglés). Médula espinal, 46(3), 216-221.
Número de Acceso de NARIC: J54911.
RESUMEN: El artículo describe los fundamentos y la metodología para el Estudio de Salud y Actividad en Personas con Lesión de la Médula Espinal (SHAPE SCI por sus siglas en inglés). Los objetivos del estudio son: (1) describir los niveles de actividad física de personas con diferentes niveles e integridad de daño; (2) examinar la relación entre actividad física, el riesgo y/o la presencia de complicaciones secundarias de salud, y el riesgo de enfermedades crónicas; y (3) identificar determinantes de actividad física en la población de LME. Los participantes con LME van a completar las medidas en auto-reporte de la actividad física, los factores determinantes de la actividad física, problemas secundarios de la salud, y el bienestar subjetivo en una entrevista telefónica. Una sub-muestra representativa participará en una prueba de los factores de riesgo de enfermedad crónica para la obesidad, la insulina, la resistencia, y la enfermedad cardiaca coronaria. Se toman las medidas al inicio del estudio, a los 6 meses, y a los 18 meses. Se prevé que SHAPE SCI proporcionara una base para el desarrollo de directrices de actividad física basadas en la evidencia para las personas con LME.
 
Chiodo, Anthony (Ed.). (2008). Una guía de la Universidad de Michigan para los profesionales de salud sobre la rehabilitación de lesión de la médula espinal.
Número de Acceso de NARIC: O17300.
RESUMEN: Este manual describe las mejores prácticas en el cuidado de personas con lesión de la médula espinal, presentando las prácticas basadas en la evidencia cuando la evidencia está disponible. Los temas incluyen: directrices generales, rehabilitación, transición a la comunidad, atención gastrointestinal, atención a la piel, atención pulmonar, atención cardiovascular, atención musculo-esquelética, ortesis y aparatos ortopédicos, cuidado general, y la salud y el bienestar.
 
Gronley, J. K., Haubert, L. L., Mulroy, S. J., Newsam, C. J., Perry, J., & Requejo, P. S. (2008) Estrategias basadas en la evidencia para preservar la función del hombro en personas con lesión de la médula espinal que utilizan sillas de ruedas manuales. Temas en la rehabilitación de la lesión de la médula espinal, 13(4), 86-119.
Número de Acceso de NARIC: J54318.
RESUMEN: El artículo revisa las estrategias basadas en la evidencia para reducir el dolor y la lesión del hombro en los usuarios de sillas de ruedas manuales con lesión de la médula espinal. La investigación es presentada sobre la carga de articulación del hombro y las exigencias musculares durante la propulsión en silla de ruedas, auto-transferencias alivio de peso, y actividades arriba de la cabeza (generales). Las estrategias discutidas están destinadas a preservar la función del hombro abordando los factores ambientales relacionados a la ergonómica, la selección del equipo, técnica de ejecución y los factores personales relacionados con la mejora de la capacidad portante de la estructura del hombro a través del entrenamiento de fortalecimiento y resistencia.

2007

Abramson, C., Aubut, J., Connolly, S., Eng. J. J., Hiseh, J. T. C., Konnyu, K., Miller, W. C., Teasell, R. W., Townson, A. F., & Wolfe, D. L. (2007). La evidencia de la rehabilitación de la lesión de la médula espinal: El método del análisis sistemático de SCIRE. Temas de la rehabilitación de la lesión de la médula espinal, 13(1), 1-10.
Número de Acceso de NARIC: J52750.
RESUMEN: El artículo describe los métodos del proyecto La Evidencia de la Rehabilitación de la Lesión de la Médula Espinal (SCIRE por sus siglas en inglés), diseñado para informar a los profesionales de la salud de las mejores prácticas para mejorar la salud de las personas viviendo con lesión de la médula espinal (LME). El SCIRE utilizó un protocolo sistemático y bien definido para evaluar y sintetizar la evidencia de los efectos de las intervenciones de la rehabilitación de LME. Cada artículo fue evaluado por su calidad metodológica utilizando la escala de la Base de Datos sobre la Evidencia de Fisioterapia (PEDro por sus siglas en inglés) para los ensayos controlados aleatorios o el instrumento Downs y Negro para otros tipos de estudios. Tras la evaluación del estudio individual, se extrajeron conclusiones sobre los estudios acumulados para cada tema de interés sobre la base de los niveles de evidencia, la calidad de los estudios, y la evidencia concurrente.
 
Cardenas, D. D., & Felix, E. R. (2007). Las futuras direcciones para el manejo del dolor basado en la evidencia. Temas de la rehabilitación de la lesión de la médula espinal, 13(2), 94-104.
Número de Acceso de NARIC: J53496.
RESUMEN: El artículo trata los obstáculos al avance de la investigación del dolor de la lesión de la médula espinal (LME) y describe enfoques específicos para el tratamiento del dolor que merecen mayor investigación. El consenso sobre un esquema de clasificación del dolor de LME y la recolección de medidas estandarizadas de los resultados del dolor en LME facilitaría los esfuerzos futuros de investigación. Los ensayos controlados de nuevos agentes farmacológicos y tratamientos prometedores de combinaciones de drogas, así como terapias alternativas como el masaje, la acupuntura y el ejercicio son recomendadas.
 
Cook, K. F., Engerbretso, J. C., Hart, K. A., Mahoney, J. S., Robinson-Whelen, S., & Sherwood, A. M., Teal, C. R. (2007). El desarrollo y la validación de la medida del impacto de la espasticidad reportado por el paciente (PRISM por sus siglas en inglés). Revista de la investigación y desarrollo de rehabilitación, 44(3), 363-372
Número de Acceso de NARIC: J52925.
RESUMEN: Basado en las entrevistas semi-estructuradas con 24 veteranos con lesiones de la médula espinal (LME), la Medida del Impacto de la Espasticidad Reportado por el Paciente (PRISM por sus siglas en inglés) fue desarrollada para medir el impacto de espasticidad en la calidad de vida. El desarrollo de PRISM fue administrado a 180 personas con LME en 5 sitios. Sub-escalas fueron desarrolladas con base en los resultados del análisis factorial. La evidencia para la fiabilidad y la validez de los resultados se evaluó. Siete sub-escalas se desarrollaron, incluyendo una que mide los efectos positivos de la espasticidad. Los resultados de las evaluaciones de fiabilidad y validez indican que los puntajes de la sub-escala PRISM miden eficazmente el impacto de la espasticidad en los veteranos con lesiones medulares.

2005

Biering-Sorensen, F. (2005) Medicina basada en la evidencia en el tratamiento y rehabilitación de la lesión de la médula espinal. Médula espinal, 43(10), 587-592.
Número de Acceso de NARIC: J49902.
RESUMEN: El artículo examina el uso de medicina basada en la evidencia (MBE) en el tratamiento y rehabilitación de lesiones de la médula espinal (LME). MBE es la integración de la evidencia de las mejores investigaciones con experiencia clínica y los valores del paciente. Los pasos en el proceso de MBE son: (1) convertir la necesidad de información a una pregunta; (2) encontrar la mejor evidencia; (3) valuar críticamente la evidencia; (4) integrar la valoración crítica con la experiencia clínica y la biología distintiva, los valores, y circunstancias del paciente; y (5) evaluar el proceso y buscar la manera de mejorar la eficacia y la eficiencia. Para el uso de MBE en el tratamiento y la rehabilitación de LME, MEDLINE es la fuente más sensitiva para la evidencia debido a su amplitud y hasta la fecha de mantenimiento, y la fuente de la mejor evidencia antes de la tasación es la Biblioteca Cochrane y Mejor Evidencia. Guías de práctica clínica pueden proporcionar un buen resumen de la evidencia real. Limitaciones relacionadas con la acumulación de evidencia y el uso y el posible uso indebido de la MBE en el cuidado de la salud se discuten.

2004

Anderson, C. J., Betz, R. R., DeVivo, M. J., McDonald, C., Mulcahey, M. J., & Vogel, L. C. (2004). Lesión pediátrica de la médula espinal: La práctica basada en la evidencia y los resultados. Temas de la rehabilitación de la lesión de la médula espinal, 10(2), 69-78.
Número de Acceso de NARIC: J46822.
RESUMEN: El artículo describe la epidemiología de la lesión de la médula espinal (LME) en los niños y discute nuevas técnicas de cirugía y rehabilitación para aspectos seleccionados del cuidado de LME pediátrico. Algunos de los resultados de los adultos con lesiones medulares con inicio en la infancia se discuten, los costes estimados en la vida útil de la lesión medular en niños se presentan, y las prioridades para los equipos de rehabilitación e investigación se describen.

Los documentos de la búsqueda en el Centro de Traducción de los Conocimientos sobre los Sistemas de Modelo, msktc.washington.edu, se enumeran a continuación:

2009

Dyson-Hudson, T. A., & Nash, M. S. (2009) Evaluación basada en directrices de las enfermedades cardiovasculares y los riesgos relacionados después de la lesión de la médula espinal. Temas en la rehabilitación de la lesión de la médula espinal, 14(3), 32-45.
Lugares afiliados con los sistemas modelo: El sistema modelo sobre la lesión de la médula espinal en el norte de Nueva Jersey.
RESUMEN: La detección de los riesgos de la enfermedad cardiovascular (ECV) es un proceso esencial en la consecución eficaz de la prevención primaria y secundaria. Los riesgos se pueden determinar a partir de la historia del paciente y los niveles de lípidos en ayuna. El uso de un algoritmo como el modelo Framingham mejora la predicción del riesgo pero puede contener peculiaridades cuando se utiliza para la estimación del riesgo de las personas con lesión de la médula espinal (LME). El estándar de oro para la evaluación de riesgo y la definición de las necesidades para la prevención de enfermedades primarias y secundarias es la Guía Nacional del Programa de Educación en Colesterol  y el Tratamiento de Adultos. La utilización de estos instrumentos por los profesionales de salud promete la mejor práctica de atención para las personas con LME que requieren la intervención de ECV.

2008

Aito, S., Anderson, K., Atkins, M., Biering-Sorensen, F., Catz, A., Charlifue, S., Curt, A., Ditunno, J., Glass, C., Marino, R., Marshall, R., Mulcahey, M. J., Post, M., Savic, G., & Scivoletto, G. (2008). Medidas de la recuperación funcional para la lesión de la médula espinal: Un análisis basado en la evidencia de la práctica clínica y la investigación. Revista de la medicina de la médula espinal, 31(2), 133-144.
Lugares afiliados con los sistemas modelo: El sistema regional de las Montañas Rocosas sobre la lesión de la médula.
RESUMEN: ANTECEDENTES/OBJETIVO: El objetivo final de la atención clínica y la investigación clínica de lesiones de la médula espinal (LME) es mejorar la habilidad general de las personas que viven con LME para funcionar sobre una base diaria. La recuperación neurológica no siempre se traduce en la recuperación funcional. Por lo tanto, las medidas sensitivas de los resultados están diseñadas para evaluar el estado funcional pertinente a LME son importantes de ser desarrolladas. MÉTODO: La evaluación de las medidas actuales de los resultados funcionales de LME de un grupo de trabajo multi-nacional. RESULTADOS: Las cuatro medidas que se ajustan a los criterios de inclusión pre-especificados fueron el Índice de Actualización de Barthel (IAB), la Medida de Independencia Funcional (MIF), el Índice de Función de Cuadriplejía (IFC), y la Medida de Independencia de la Médula Espinal (MIMA). Se encontró que la IAB y la IFC tenían evidencia mínima para la validez, mientras que la MIF y la MIMA fueron fiables y válidas. La IAB tenía poca utilidad clínica para el uso en la población de LME. Del mismo modo, la MIF se aplica principalmente en la medición de la carga de la atención, que no es necesariamente un reflejo de la recuperación funcional. La IFC es útil para medir la recuperación funcional  pero nada más en una sub-población de personas con LME, y los datos de validez substancial todavía se requieren. La MIMA es la única medida de los resultados de la recuperación funcional diseñada específicamente por LME. CONCLUSIONES: El grupo de trabajo multinacional recomienda que la última versión de la MIMA (MIMA III) sigua siendo refinada y validada y posteriormente aplicada en todo el mundo como la medida primaria de los resultados de la recuperación funcional para la LME. La IFC podría seguir siendo desarrollada y validada para su uso como un instrumento complementario para la población tetrapléjica que no es ambulatoria.

2007

Dreisbach, J., Dungan, D., Falci, S., Flanders, A., Lammertse, D., Marino, R., & Schwartz, E. (2007). Neuro-imagen en la lesión de la médula espinal traumática: Un análisis basado en la evidencia para la práctica clínica y la investigación. Revista de la medicina de la médula espinal, 30(3), 205-214.
Lugares afiliados con los sistemas modelo: El sistema regional de las Montañas Rocosas sobre la lesión de la médula.
RESUMEN: OBJETIVO: Llevar a cabo un análisis basado en la evidencia de la literatura sobre las técnicas de neuro-imagen utilizadas en la práctica clínica y la investigación de la lesión de la médula espinal. MÉTODOS: Una búsqueda de literatura médica para los artículos sobre las técnicas específicas de las neuro-imagen utilizadas con LME resultó en 2,302 informes publicados. El análisis al nivel de reporte abstracto y completo ha rendido 99 artículos clínicos y pre-clínicos que fueron evaluados en detalle. Sesenta y nueve fueron estudios de investigación clínica sujetados a la calidad de la clasificación de la evidencia. Veinte y tres artículos fueron extraídos de la literatura pre-clínica del modelo de animal y utilizados como evidencia de apoyo. Siete artículos analizados se incluyeron para agregar un elemento de síntesis previos del pensamiento actual sobre los temas de neuro-imagen al proceso del comité (los artículos analizados no fueron clasificados por la calidad de la evidencia). Una lista de preguntas clínicas y de investigación que podrían ser respondidas en una variedad de temas de neuro-imagen fue creada para su utilización en el análisis del artículo. Las recomendaciones sobre la utilización de neuro-imagen en el tratamiento e investigación de LME se hicieron sobre la base de la calidad de la evidencia. RESULTADOS: De los 69 artículos originales de investigación clínica que cubrieron un rango de cuestiones sobre la neuro-imagen, nada más uno fue clasificado para proporcionar la evidencia de Clase I, 22 proporcionaron evidencia de Clase II, 17 de evidencia de Clase III, y 29 de evidencia de Clase IV. RECOMENDACIONES: MRI debe ser utilizado como la modalidad de imagen de elección para la evaluación de la médula espinal tras una lesión. CT y la radiografía simple se deben utilizar para evaluar la anatomía ósea de la columna vertebral en pacientes con LME. El MRI se puede utilizar para identificar la ubicación de la lesión de la médula espinal. Resonancia magnética puede usarse para demostrar el grado de compresión de la médula espinal después de LME. Los hallazgos de MRI de la hemorragia parenquimatosa/contusión, edema, y la disrupción de la médula espinal en LME aguda y sub-aguda pueden contribuir a la comprensión de la severidad de la lesión y el pronóstico de mejoría neurológica. RM-La Difusión de Imágenes Ponderadas puede ser útil para cuantificar el grado de perdida axonal después de la lesión de la médula espinal. La resonancia magnética funcional es útil en la medición de la anatomía funcional o metabólica y se correlaciona de actividades sensorio-motores en las personas con LME. La espectroscopia por RM se puede utilizar para medir las características bioquímicas del cerebro y la médula espinal después de LME. La ecografía intra-operatoria de la columna vertebral puede ser utilizada para identificar la anatomía de la médula espinal y la columna vertebral y la patología grave durante los procedimientos quirúrgicos. Investigaciones adicionales en estas áreas es una necesidad garantizada para mejorar el esfuerzo de la evidencia que soporta la utilización de las modalidades de neuro-imagen. La tomografía por emisión de positrones se puede utilizar para evaluar la actividad metabólica del tejido nervioso central (cerebro y médula espinal) en pacientes con LME.

Los documentos de la búsqueda en el Centro Nacional de Información sobre la Orientación, www.guidelines.gov, se enumeran a continuación:

2009

(2009). Lo Apropiado de los Criterios de ACR ® en los sospechados traumatismos de la columna espinal. Colegio Estadounidense de Radiología – Sociedad de Especialidad Médica. 1999 (revisado 2009). 15 páginas.
NGC: 007777.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=15742&nbr=007777&string=7777 (en inglés).
 
(2009). Orientación para la prevención de infecciones del tracto urinario asociadas al catéter en 2009. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades – Agencia Federal para el Gobierno [de EE.UU.]. 2009. 67 páginas.
NGC: 007596.
El resumen completo está disponible en www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss+15&doc_id=15519&nbr=00759&string=7596 (en inglés).
 
(2009). Lesión de la Médula Espinal (LME). Una guía para la práctica de nutrición basada en la evidencia. Asociación Estadounidense de Especialistas Dietéticos– Asociación Profesional. 2009. Varias páginas.
NGC: 007375.
El resumen completo está disponible en www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=14889&nbr=007375&string=7375 (en inglés).

2008

(2008). La temprana gestión aguda en adultos con lesión de la médula espinal: Una guía de práctica clínica para los profesionales del cuidado de la salud. Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización privada sin fines de lucro de los Veteranos Paralizados de América – Organización sin fines de lucro privada. 2008. 77 páginas.
NGC: 007157.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=14281&nbr=007157&string=7157 (en inglés).
 
(2008). Compresión metastásica de la médula espinal. Diagnóstico y tratamiento de adultos con riesgo de metástasis y con la compresión de la médula espinal. Centro Nacional de Colaboración para el Cáncer – Agencia Nacional del Gobierno [fuera del EE.UU.]. 2008 Nov. 39 páginas.
NGC: 00719.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=14326&nbr=007194&string=7194 (en inglés).

2006

(2006). Gestión de la vejiga para adultos con lesión de la médula espinal: Una guía de práctica clínica para los profesionales del cuidado de la salud.  Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización sin fines de lucro privada. 2006 Agosto. 50 páginas.
NGC: 005846.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11083&nbr=005846&string=5846 (en inglés).

2005

(2005). Preservación de la función del miembro superior después de una lesión de la médula espinal: Una guía de práctica clínica para los profesionales del cuidado de salud. Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización sin fines de lucro privada. 2005 Abril. 36 páginas.
NGC: 00430.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=7197&nbr=004300&string=4300 (en inglés).
 
(2005). Gestión de las vías respiratorias después de una lesión de la médula espinal: Una guía de práctica clínica para los profesionales del cuidado de la salud. Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización sin fines de lucro privada. 2005 Enero. 49 páginas.
NGC: 004301.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=7198&nbr=004301&string=4301 (en inglés).

2003

(2003). Directrices globales basadas en la evidencia para las técnicas intervencionistas en el tratamiento del dolor espinal crónico. Sociedad Estadounidense de Médicos Intervencionistas de Dolor – Sociedad de Especialidad Médica. 2003 (revisado 2009 Julio-Agosto). 104 páginas.
NGC: 007428.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=15136&nbr=007428&string=7428 (en inglés).

2002

(2002). El diagnostico y el tratamiento de la estenosis degenerativa de la espina lumbar. Sociedad Espinal de América del Norte – Sociedad de la Especialidad Médica. 2002 (Revisado 2007 Enero). 262 páginas.
NGC: 005896.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11306&nbr=005896&string=5896 (en inglés).

2000

(2000). La prevención y el tratamiento de ulceras de presión después de una lesión de la médula espinal. Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización privada sin fines de lucro de los Veteranos Paralizados de América – Organización sin fines de lucro privada. 2000 Agosto (revisado 2005). 80 páginas.
NCG: 001815.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=2589&nbr=001815&string=1815 (en inglés).

1999

(1999). La prevención de tromboembolia después de una lesión de la médula espinal. Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización privada sin fines de lucro de los Veteranos Paralizados de América – Organización sin fines de lucro privada. 1997 Feb. (Actualizado 1999 Sep.; revisado 2005). 29 páginas.
NGC: 002191.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=2965&nbr=002191&string=2191 (en inglés). 

1998

(1998). La depresión después de una lesión de la médula espinal: Una guía de práctica clínica para los médicos de atención primaria. Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización privada sin fines de lucro de los Veteranos Paralizados de América – Organización sin fines de lucro privada. 1998 (revisado 2005). 35 páginas.
NGC: 000903.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=1677&nbr=000903&string=903 (en inglés).
 
(1998). Gestión del intestino neuro-génico en adultos con lesión de la médula espinal. Consorcio para la Medicina de la Médula Espinal – Organización privada sin fines de lucro de los Veteranos Paralizados de América – Organización sin fines de lucro privada. 1998 Marzo (revisado 2005). 39 páginas.
NGC: 000394.
El resumen completo está disponible en www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=850&nbr=000394&string=394 (en inglés).

Los documentos de la búsqueda en la Base de Datos Cochrane sobre las Revisiones Sistemáticas, www.thecochranelibrary.org, se enumeran a continuación:

2008

Kugler, J., Mehrholz, J., Pohl, M. (2008). El entrenamiento locomotor para caminar después de una lesión de la médula espinal. Base de Datos Cochrane sobre los Análisis Sistemáticos: Análisis 2008 Edición 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK. DOI: 10.1002/14651858.CD006676.pub.2.
ID: CD006676.
RESUMEN: ANTECEDENTES: Entrenamiento locomotor para caminar se utiliza en la rehabilitación después de lesiones de la médula espinal (LME) y podría ayudar a mejorar la marcha. OBJETIVOS: Evaluar los efectos del entrenamiento locomotor en la mejoría de la marcha en personas con LME traumática. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane sobre las Lesiones (la ultima búsqueda fue en junio de 2007); el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane 2007, Número 2); MEDLINE (de 1966 a Junio de 2007); EMBASE (de 1980 a junio de 2007); Registro Nacional de Investigación (2007, Número 2); CINAHL (de 1982 a junio 2007); AMED (Base de Datos de la Medicina Complementaria y Aliada) (de 1985 a junio 2007); SPORTDiscus (de 1949 a junio 2007); PEDro (la base de datos de la Evidencia de Fisioterapia) (búsqueda realizada en junio de 2007); COMPENDEX (base de datos de ingeniería) (de 1972 a junio de 2007); INSPEC (de 1969 a junio 2007); y el Registro Nacional de Investigación, Zetoc, y los registros de los Ensayos Actuales y Controlados de investigación y de ensayos. También se hicieron búsquedas manuales en actas de congresos relevantes, se verificaron las listas de referencia y contacto con los autores en un esfuerzo por identificar publicados, no publicados, y ensayos en pruebas. CRITERIOS de SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el entrenamiento locomotor a cualquier otro ejercicio siempre con el objetivo de mejorar la función de la marcha después de la lesión o con un grupo control sin tratamiento. RECOLECCIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS: Dos analistas de forma independiente seleccionaron los ensayos para su inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron la velocidad de la marcha y la capacidad de marcha durante el seguimiento. RESULTADOS PRINCIPALES: Cuatro ECA con 222 pacientes fueron incluidos en este análisis. En general, los resultados fueron concluyentes. No hubo un efecto estadísticamente significativo del entrenamiento locomotor en función de caminata después de la LME comparando el peso corporal de formación apoyadas en pasarela rodante con o sin estimulación eléctrica funcional o entrenamiento locomotor asistido por robot. CONCLUSIONES DE LOS ANALISTAS: No hay suficiente evidencia de los ECA para la conclusión de que cualquier estrategia de entrenamiento locomotor mejora la función de caminata más que otra para personas con LME. La investigación en forma de ECA grandes se necesita para hacer frente a las preguntas específicas sobre el tipo de entrenamiento locomotor que podría ser más eficaz en mejorar la función de la marcha en personas con LME. PROPORCIONANDO EL ENTRENAMIENTO LOCOMOTOR PARA LAS PERSONAS CON LESIÓN MEDULAR PARA MEJORAR LA CAPACIDAD DE CAMINAR: No hay suficiente evidencia para concluir que una estrategia de entrenamiento locomotor es más efectivo que otra para mejorar la capacidad de caminar en las personas con lesión de la médula espinal (LME). La mejora de la función locomotora es uno de los objetivos primarios de personas con LME. Muchas estrategias existen para mejorar esta función, tales como entrenamiento en pasarela rodante con o sin apoyo del peso corporal, entrenamiento de la marcha asistida por robot, y la estimulación eléctrica funcional. Este análisis halló suficiente evidencia para concluir que la estrategia de entrenamiento locomotor mejora la función de caminata para la mayoría de las personas con LME.

2001

Bunn, F., Kwan, I., & Roberts, I. G. (2001). La inmovilización de la espina en pacientes con trauma. Base de Datos Cochrane sobre los Análisis Sistemáticos: Análisis 2001 Edición 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK. DOI: 10.1002/14651858.CD002803.
ID: CD002803.
RESUMEN: ANTECEDENTES: La inmovilización espinal involucra el uso de una serie de dispositivos y estrategias para estabilizar la columna vertebral después de una lesión y para evitar más daño en la médula espinal. La práctica es ampliamente recomendada y ampliamente utilizada en pacientes traumatizados con lesión de la médula espinal sospechada en el ámbito pre-hospitalario. OBJETIVOS: Para cuantificar el efecto de diferentes métodos de inmovilización espinal (incluyendo inmovilización versus ninguna inmovilización) sobre la mortalidad, el impedimento neurológico, la estabilidad espinal y los efectos adversos en los pacientes traumatizados. ESTRATEGIA de BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PubMed, el Registro Nacional de Investigaciones y Zetoc. Se verificaron listas de referencia de todos los artículos y se contactaron los expertos de esta rama para identificar ensayos elegibles. También se contactaron los fabricantes de dispositivos de inmovilización espinal para obtener información. Las búsquedas se actualizaron por última vez en julio de 2007. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios que comparan las estrategias de inmovilización espinal en pacientes traumatizados con sospecha de lesión de la médula espinal. Los ensayos en voluntarios sanos fueron excluidos. RECOPILACIÓN DE LOS DATOS Y ANÁLISIS: Se aplicaron de forma independiente los criterios de elegibilidad a los informes de los ensayos y los datos extraídos. RESULTADOS PRINCIPALES: No se encontraron ensayos controlados aleatorios de las estrategias de inmovilización espinal en pacientes traumatizados. CONCLUSIONES de los ANALISTAS: No se encontraron ensayos controlados aleatorizados que cumplieron con los criterios de inclusión. El efecto de inmovilización espinal en la mortalidad, la lesión neurológica, la estabilidad espinal y los efectos adversos en pacientes traumatizados es incierto. Debido a que la obstrucción de vía aérea es la causa principal de muerte prevenible en los pacientes de trauma, y la inmovilización espinal, particularmente en la columna cervical, puede contribuir al compromiso de las vías respiratorias, la posibilidad que inmovilización puede aumentar la mortalidad y la morbilidad no se puede excluir. Grandes estudios perspectivos son necesarios para validar los criterios de decisión para la inmovilización espinal en pacientes traumatizados con riesgo alto de lesión espinal. Los ensayos controlados aleatorios en pacientes con traumatismos se requieren para establecer la efectividad relativa de estrategias alternativas para la inmovilización espinal. INMOVILIZACIÓN ESPINAL PARA LOS PACIENTES CON TRAUMATISMOS: Daños en la médula espinal de una lesión son causas de impedimento a largo plazo y pueden afectar la calidad de vida. La práctica actual de inmovilización de pacientes traumatizados antes de la hospitalización para prevenir más daño puede no ser siempre  necesaria, ya que la probabilidad de daño adicional es pequeña. Los medios de inmovilización  incluyen mantener la cabeza en línea media, registro continuo de la persona, el uso de tableros y colchones especiales, collarines cervicales, sacos de arena y las correas. Estos pueden causar presión tisular y malestar, dificultad para tragar y graves problemas respiratorios. Los autores del análisis no encontraron ensayos controlados aleatorios de las estrategias de inmovilización espinal en pacientes traumatizados. Es factible tener ensayos que comparan las estrategias diferentes de inmovilización espinal. A partir de los estudios de voluntarios sanos se ha sugerido que los pacientes que están conscientes, podrían cambiar la posición de ellos mismos para aliviar el malestar causado por la inmovilización, que teóricamente podría empeorar las lesiones espinales existentes.

2000

Adone, R., Pagliacci, C., Taricco, M., & Telaro, E. (2000). Las intervenciones farmacológicas para espasticidad después de una lesión de la médula espinal. Base de Datos Cochrane sobre los Análisis Sistemáticos: Análisis 2000 Edición 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK. DOI: 10.1002/14651858.CD001131.
ID: CD001131.
RESUMEN: ANTECEDENTES: La espasticidad es un problema de salud importante para los pacientes con una lesión de la médula espinal (LME). Limita su movilidad y afecta su independencia en actividades de la vida diaria (AVD) y el trabajo. La espasticidad también puede causar dolor, pérdida de rango de movimiento, contracturas, trastornos del sueño, y afectan la ambulación de los pacientes con una lesión incompleta. La efectividad de los fármacos disponibles es aún incierta y pueden causar efectos adversos. La evaluación de lo que funciona en esta zona es complicada por la falta de instrumentos de medición validos y confiables. El objetivo de este análisis sistemático es evaluar críticamente y resumir la información existente sobre la eficacia de los tratamientos disponibles, e identificar las áreas donde más investigaciones se necesitan. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y la seguridad de baclofeno, dantroleno, tizanidina y otros medicamentos para el tratamiento de la espasticidad a largo plazo en pacientes con LME, así como la eficacia y la seguridad de las diferentes vías de administración de baclofeno. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane sobre la Lesión, CENTRAL, MEDLINE/PubMed. EMBASE, Zetoc, Web de Conocimiento, CINAHL, y Ensayos Actuales Controlados. También se verificaron las listas de referencia de artículos relevantes para identificar estudios adicionales. Las búsquedas se realizaron por última vez en julio de 2008. CRITERIOS de SELECCIÓN: Se incluyeron todos los paralelos y cruzados de ensayos controlados aleatorios (ECA), incluyendo pacientes de lesión de la médula espinal que se quejaban de “espasticidad severa”. Los estudios donde menos del 50% de los pacientes tenían una lesión de la médula espinal fueron excluidos. RECOPILACIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS: La calidad metodológica de los estudios (criterios de ocultamiento de la asignación, el cegamiento, las características del paciente, intervenciones, la inclusión y exclusión, los resultados, las pérdidas durante el seguimiento) fue evaluada de forma independiente por dos investigadores. La heterogeneidad entre los estudios no permite la combinación cuantitativa de los resultados. RESULTADOS PRINCIPALES: Nueve estudios cumplieron los criterios de inclusión. Los diseños de los estudios fueron: 8 estudios cruzados y un ensayo de grupos paralelos. Dos estudios (14 pacientes con LME) mostraron un efecto significativo de baclofeno intra-tecal en la reducción de la espasticidad (Calificación de Ashworth y actuaciones de AVD), en comparación con el placebo, sin efectos adversos. El estudio que compara tizanidina con placebo (118 pacientes con LME) mostró un efecto significante de la tizanidina en la mejora de la Calificación de Ashworth, pero no en actuaciones de AVD. El grupo de tizanidina informo indicies significativos de efectos adversos (somnolencia, xerostomía). Para los otros fármacos (gabapentina, clonidina, diazepam, amytal y baclofeno oral) los resultados no proporcionan evidencia de la efectividad clínica significativa. CONCLUSIONES de los AUTORES de los ANÁLISIS: No hay suficiente evidencia para asistir a los médicos en un enfoque racional para el tratamiento anti-espástico para LME. La investigación adicional se necesita con urgencia para mejorar la base científica de la atención al paciente. LA EVIDENCIA NO ES SUFICIENTE SOBRE LOS EFECTOS  DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS PARA INTENTAR REDUCIR LA ESPASTICIDAD EN LAS EXTREMIDADES DESPUES DE UNA LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL: Un problema importante después de la lesión de la médula espinal es la resistencia muscular a tener los brazos o las piernas movidas (espasticidad). También puede haber espasmos. Esto puede limitar la movilidad y la independencia de una persona, y puede causar dolor, problemas musculares, y dificultades para dormir. Los tratamientos para tratar de reducir la espasticidad incluyen ejercicio, y fármacos para tratar de disminuir el tono muscular. El análisis encontró que no había suficiente evidencia de los ensayos para evaluar los efectos del rango de los fármacos utilizados para tratar de aliviar la espasticidad después de una lesión de la médula espinal. Los autores del análisis piden más investigaciones y hacen recomendaciones en cómo estas investigaciones se deben llevarse a cabo.

Los documentos de la búsqueda en PubMed, www.pubmed.com – base de datos de la Biblioteca Nacional de la Medicina, se enumeran a continuación:

2009

ASIPP, Benyamin, R. M., Boswell, M. V., Datta, S., Fellows, B., Hayek, S.M., Helm, S., Manchikanti, L., & Singh, V. (2009). Un enfoque algorítmico para el manejo clínico del dolor espinal crónico. Médico de Dolor, 12(4), E225-264.
PMID #: 19668283.
RESUMEN: El manejo intervencionista del dolor, y las técnicas de intervención que son parte integrales de esa especialidad, están sujetos a definiciones y prácticas muy diversas. Cómo se aplican las técnicas de intervención por varias especialiddes es muy variable, incluso para los procedimientos y condiciones más comunes. Al mismo tiempo, muchos pagadores, publicaciones, y guías muestran un creciente interés en el desempeño y el costo de las técnicas de intervención. Hay una falta de consenso entre los especialistas del manejo intervencionista del dolor con respecto a cómo diagnosticar y manejar el dolor espinal y el tipo y la frecuencia de las técnicas de la intervención de la columna vertebral que deben ser utilizadas para tratar el dolor espinal. Por lo tanto, un enfoque algorítmico es propuesto, que prevé un procedimiento paso a paso para la gestión del dolor espinal crónico de los pacientes basada en las directrices basadas en la evidencia. El enfoque algorítmico se desarrolla con base en la mejor evidencia disponible sobre la epidemiologia de varios recursos identificados del dolor espinal crónico. Este enfoque de dolor vertebral incluye una historia adecuada, examen, y el tomar de decisiones médicas en el tratamiento del dolor lumbar, dolor del cuello, y dolor torácico. Este algoritmo también proporciona métodos diagnósticos y terapéuticos para el manejo clínico utilizando ejemplos de casos de dolor en la columna cervical, lumbar, y torácica. Un algoritmo para investigar el dolor crónico de espalda baja sin hernia de disco comienza con una pregunta clínica y los hallazgos de examen e imagen. Si hay evidencia de radiculitis, estenosis espinal, o cualquier otra causa demostrable que resuelta en radiculitis, se puede continuar con las inyecciones epidurales de diagnóstico y terapéuticos. En el enfoque de algoritmo, las articulares facetarías son entretenidas primero en el algoritmo debido a que tienen en común como fuente de dolor crónico de espalda baja seguido por bloques de unión sacro-ilíaca si es indicado y la discografía de provocación como el último paso. Sobre la base de la literatura, en los Estados Unidos, en pacientes sin hernia de disco, las articulaciones de las facetas lumbares representan el 30 por ciento de los casos de dolor crónico de la espalda baja, las articulaciones sacro-ilíacas representan menos de 10 por ciento de los casos, y el dolor disco-génico cuenta por 25 por ciento de los pacientes. El algoritmo de tratamiento para el dolor de la columna lumbar incluye intervenciones para el dolor somático y el dolor radicular, ya sea con intervenciones de la articulación facetaría, intervenciones de las conjuntas sacro-ilíacas, o la terapia intra-disco. Para el dolor radicular, las inyecciones epidurales, adhesiolisis percutánea, la descompresión percutánea del disco, o adhesiolisis endoscópica de la columna vertebral se puede realizar. Para el dolor que no responde, es recalcitrante, neuropático, la terapia implantable  puede ser entretenida. Para manejar el dolor de origen cervical, si hay evidencia de radiculitis, estenosis espinal, síndrome post-cirugía, u otras causas demostrables que resulta en radiculitis, un intervencionista puede realizar inyecciones epidurales terapéuticas. Un enfoque algorítmico para el dolor crónico del cuello sin hernia del disco o radiculitis comienza con la cuestión clínica, hallazgos físicos y de imagen, seguido por inyecciones diagnosticadas de la articulación facetaría. Discografía de provocación cervical se realiza rara vez. Sobre la base de la literatura disponible en los Estados Unidos, las articulaciones de las facetas del cuello cuentan de 40 a 50 por ciento de los casos de dolor crónico del cuello sin hernia del disco, mientras que el dolor disco-génico cuenta aproximadamente por 20 por ciento de los pacientes. El algoritmo de tratamiento incluye intervenciones de las articulaciones de las facetas o inyecciones epidurales con la derivación quirúrgica para el dolor relacionado con el disco y la terapia implantable rara vez. En el manejo de dolor torácico, un enfoque algorítmico de diagnóstico y terapéutico incluye intervenciones de la faceta conjuntas o inyecciones epidurales.
 
Cipher, D. J., Goetz, L., McGeough, C., Ottomanelli, L., Sinnott, P., Sippel, J., Suris, A., & Wagner, T. H. (2009). Los métodos de un ensayo clínico aleatorizado multi-céntrico sobre el empleo apoyado entre los veteranos con lesión de la médula espinal. Revista de investigación y desarrollo de rehabilitación, 46(7), 919-930.
PMID #:20104414.
RESUMEN: Este artículo compara los métodos de un ensayo clínico aleatorio multi-céntrico de apoyo de empleo basado en evidencia con rehabilitación vocacional convencional entre los veteranos con lesión de la médula espinal (LME). La hipótesis principal es que, en comparación con la rehabilitación vocacional convencional (es decir, la atención estándar), el apoyo del empleo basado en la evidencia mejorara significativamente los resultados de empleo competitivos y los resultados generales de rehabilitación. La hipótesis secundaria es que el empleo con apoyo basado en la evidencia en la LME será más rentable que la atención estándar. El presente artículo describe el estudio clínico y presenta los datos iniciales. La presente muestra incluye 301 veteranos con LME, que incluye paraplejia (50 por ciento), tetraplejia alta (32 por ciento), y tetraplejia baja (18 por ciento). Los datos de referencia indican que 65 por ciento de esta muestra de veteranos con LME buscando empleo no habían sido empleados después de la lesión, a pesar de que casi la mitad (41 por ciento) habían recibido algún tipo de rehabilitación vocacional previa. Estas tasas de desempleo para los veteranos con LME son consistentes con las tasas reportadas por muestras de la comunidad de las personas con LME. Los próximos datos sobre los resultados proporcionaran información muy necesaria en las mejores prácticas para ayudar a estos veteranos a restaurar metas profesionales y mejorar la calidad de vida en general.
 
Dietrich, W. D., III. (2009). La hipotermia terapéutica para lesiones de la médula espinal. Medicina de Atención Crítica, 37(7 Suppl.), S238-234.
PMID #: 19535953.
RESUMEN: En este artículo, la parte de hipotermia moderada para el tratamiento de lesiones de la médula espinal experimentales y clínicos (LME) se discute. Mientras que las primeras investigaciones evaluaron los efectos beneficiosos de los niveles más profundos de tratamiento de la hipotermia leve en la protección y promoción de la recuperación funcional en modelos animales establecidos. En este sentido, utilizando modelos pre-clínicos de LME contundente ambos la torácica y la cervical, a principios de las estrategias de refrigeración utilizando la hipotermia administrada sistemáticamente leve (33 grados C) han sido reportadas para mejorar la función locomotora, así como la fuerza de agarre y la coordinación de las extremidades anteriores. Recientemente, los efectos de la hipotermia moderada en pacientes de LME con lesiones graves se han probado. La hipotermia sistémica moderada se informó a ser segura y factible en pacientes de LME con lesiones graves. El análisis basado en la evidencia tiene una síntesis de los datos experimentales y clínicos que apoyan el uso de la hipotermia moderada en el establecimiento de LME aguda.

2008

Adkins, R., Atkins, M. S., Baumgarten, J. M., Leung, P., Requejo, P., Waters, R. L., & Yasuda, Y. L. (2008). Los soportes móviles para los brazos: Los beneficios basados en la evidencia y los criterios para su uso. La revista de medicina de la médula espinal, 31(4), 388-393.
PMID #: 18959356.
RESUMEN: ANTECEDENTES/OBJETIVOS: Recoger los datos de los terapeutas sobre los criterios para la utilización y las actividades que los individuos con tetraplejia C4-C5 pueden realizar utilizando un soporte móvil de brazo (SMB) que de otra manera no podrían realizar. Razones para no usarlo, limitaciones del diseño del equipo, y las necesidades de entrenamiento de los terapeutas también se estudiaron. MÉTODOS: Un enfoque Delphi modificado se utilizo para llevar a cabo una encuesta por correo electrónico para que se analice la respuesta a cada pregunta y se utilize para formular la pregunta siguiente. AJUSTE: Centros de rehabilitación. PARTICIPANTES: Dieciocho terapeutas ocupacionales (la mayoría son afiliados con uno de los Sistemas Modelo de Lesión Medular designados por el gobierno federal) con amplia experiencia en el tratamiento de los individuos con lesión de la médula espinal (LME). RESUTLADOS: El clave pre-requisito físico para la utilización exitosa de SMB fue por lo menos un mínimo de fuerza de músculos deltoides y bíceps; 92 por ciento de los respondientes indicaron que montarían un SMB para los pacientes motivados que tienen debilidad (menos de 2/5) del bíceps y los músculos deltoides. Según los terapeutas, 100 por ciento (n=30) de sus clientes fueron capaces de realizar al menos una actividad con un SMB que podían llevar a cabo sin el dispositivo. Estas actividades incluyeron (de mayor a menor frecuencia): comer, pasar las páginas, la conducción de una silla de ruedas eléctrica, cepillarse los dientes, el teclado, la escritura, la firma de su nombre, dibujar, pintura, rascarse la nariz, los juegos de mesa, el acceso a los dispositivos electrónicos, beber y aseo personal. Limitaciones del diseño del equipo incluyeron: mayor anchura de la silla de ruedas y los problemas con la gestión de los brazos al reclinarse. CONCLUSIONES: Los soportes móviles del brazo permiten que  las personas con tetraplejia C4-C5 participen en actividades que de otra manera no pueden realizar con sus brazos.

2007

Fehlings, M. G., & Furlan, J. C. (2007). La función de los exámenes de prueba para la trombosis venosa profunda en adultos asintomáticos con lesión aguda de la médula espinal: Un análisis basado en la evidencia. Columna vertebral, 32(17), 1908-1916.
PMID #: 17762301.
RESUMEN: DISEÑO DEL ESTUDIO: Análisis sistemático. OBJETIVO: Examinar la evidencia para apoyar las guías de práctica para la detección de TVP asintomática en adultos con lesión traumática aguda de la médula espinal (LME) que se someten al trombo-profilaxis farmacológico. RESUMEN DE LOS DATOS DE LOS ANTECEDENTES: A pesar del hecho de que la tromboprofilaxis farmacológica ha sido ampliamente utilizada desde la década de 1980, la trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar posterior (EPP) aún representan aproximadamente 10 por ciento de las muertes durante el primer año después de LME. MÉTODOS: Búsquedas en MEDLINE y EMBASE desde la fecha más temprana a diciembre de 2005. Sólo se incluyeron los estudios clínicos que utilizaron una prueba de detección de la TVP y el estándar de oro de las pruebas para el diagnostico de trombosis venosa profunda (es decir, vena-grafía de las extremidades menores) y para EPP (es decir, arteriografía pulmonar) en adultos con LME traumática que fueron sometidos a profilaxis de la trombosis durante la fase aguda tras la LME. RESULTADOS: La búsqueda arrojó 188 artículos, de los cuales 9 artículos cumplieron los criterios para ser incluidos en nuestra revisión. La detección de TVP se realizó en tres ensayos clínicos aleatorios y seis series de casos. El protocolo de estos estudios incluyeron la utilización de D-Dimer (1 de 9), marcado con el fibrinógeno I (2 de 9), ecografía (1 de 9), la pletismógrafos de impedancia (1 de 9), la pletismógrafo de impedancia y Doppler en combinación (1 de 9), o vena-grafía (2 de 9) como prueba de detección de la TVP. Con base en los datos agrupados de estos estudios, TVP asintomática se detectó en el 16.9 por ciento de la población con LME. Sólo cuatro estudios informaron de la ocurrencia de EPP en 4.4 por ciento de los casos. CONCLUSIÓN: No hay suficiente evidencia para apoyar (o refutar) una recomendación para pruebas de detección de rutina para TVP aguda en los adultos con LME traumática en la trombo-profilaxis. Sin embargo, hay evidencia de nivel II-2 de que las pruebas de detección podrían detectar TVP asintomática en el 22.7 por ciento de estos individuos. Aunque la investigación adicional es necesaria, postulamos que las pruebas de detección semanales para TVP durante las primeras 13 semanas después de LME podrían detectar la mayoría de los eventos de TVP asintomática en esta población de pacientes. D-Dimer, el ultrasonido, y la vena-grafía RM podrían considerarse como pruebas de detección potencialmente útiles para la TVP en la población de LME en estudios futuros de investigación.

2005

Fehlings, M. G., & Perrin, R. G. (2005). La parte y el momento de la descompresión precoz de lesiones cervicales de la médula espinal: Actualización con un análisis de evidencia clínica reciente. Lesión, 36(Suppl. 2), B13-26.
PMID #: 15993113.
RESUMEN: Sigue siendo controversial si la descompresión precoz después de una lesión de la médula espinal transmite un beneficio en el resultado neurológico. El objetivo de este trabajo es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia con respecto a la descompresión de la médula espinal en pacientes con lesión aguda de la médula espinal. Se realizo una búsqueda en Medline de estudios experimentales y clínicos informando sobre el efecto de la descompresión en los resultados neurológicos tras una lesión de la médula espinal. Los estudios en animales muestran consistentemente que la recuperación neurológica se ve reforzada por la descompresión temprana. Un ensayo controlado aleatorio no mostró ningún beneficio de descompresión temprana (menos de 72 horas), sin embargo, varias prospectivas series recientes sugieren que la descompresión temprana (menos de 12 horas) se puede realizar de manera segura y puede mejorar los resultados neurológicos. Un reciente meta-análisis mostro que la descompresión temprana (menos de 24 horas) dio a lugar resultados estadísticamente mejor en comparación con tanto retraso de descompresión y tratamiento conservativo. En la actualidad, no existen normas sobre la función y el momento de la descompresión en una lesión aguda de la médula espinal. Se recomienda la descompresión urgente de los bilaterales de facetas bloqueadas en pacientes con tetraplejia incompleta o pacientes con lesión de la médula espinal que experimentan un deterioro neurológico. La descompresión urgente en lesión aguda de la médula espinal cervical sigue siendo una opción de práctica razonable y se puede realizar de forma segura.
 
Myslinski, M. J. (2005). La prescripción de ejercicio basada en la evidencia para los individuos con lesión de la médula espinal. Revista de la Terapia Física Neurológica, 29(2), 104-106.
PMID #: 16386166.
RESUMEN: PROPÓSITO: Los individuos con lesión de la médula espinal pueden beneficiarse del ejercicio regular. La prescripción del ejercicio para estos individuos es basado en los mismos cuatro principios del ejercicio para las personas sin impedimentos. El propósito de este trabajo es describir un proceso mediante el cual los terapeutas físicos pueden generar una prescripción de ejercicio para las personas con LME. DESCRIPCIÓN: Un examen de las personas con LME para identificar la enfermedad oculta y/o discapacidades que pueden causar reacciones adversas o limitan la participación en la sesión de ejercicio se describe. Los cuatro principios de ejercicio: sobrecarga, especificidad, individualidad, y la reversibilidad se definen. Directrices para el logro de sobrecarga, que incluyen tanto el entrenamiento aeróbico y anaeróbico, se describen en detalle. La literatura sobre la especificidad de la formación para las personas con LME se destaca.

2003

Gutierrez, C. J., Haines, F., & Harrow, J. (2003). Utilizando el protocolo basado en la evidencia para guiar la rehabilitación y el destete de los pacientes con lesión medular cervical que están dependientes en la ventilación mecánica. Revista de la investigación de y el desarrollo de la rehabilitación, 40(5, Suppl. 2), 99-110.
PMID #: 15074456.
RESUMEN: Un protocolo clínico basado en la evidencia ha sido desarrollado para mejorar la fuerza muscular respiratoria y la resistencia de la dependencia en el ventilador en los pacientes con lesión cervical de la médula espinal (LME). El objetivo fue ayudar a estos pacientes a descontinuar la utilización de la ventilación mecánica. El protocolo, basado en los resultados de otros estudios en la literatura, consistió en la optimización pre-formación, así como la resistencia progresiva y el entrenamiento de resistencia. Siguiendo el protocolo, la presión inspiratoria máxima para los pacientes de baja tetraplejia se mejoro del 75 por ciento, la presión espiratoria máxima mejoró de 71 por ciento, la capacidad vital aumentó 59 por ciento, con una media de ventilación en el tiempo de resistencia aumentó 91.6 por ciento, y la media de tiempo fuera de la ventilación respiratoria aumentó 76.7 por ciento. Ambos pacientes tetrapléjicos de alta y baja lograron ganancias en la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria, la capacidad vital, en la resistencia de ventilación, y fuera de los tiempos de ventilación para respirar. Los pacientes de alto tetraplejia mejoraron su capacidad para ventilar de forma espontánea por periodos cortos en caso de desconexión accidental del ventilador. Mientras que los pacientes de tetraplejia baja fueron capaces de interrumpir la ventilación mecánica, que fue la deseada evolución clínica de este estudio preliminar.

2002

Barker, E., & Saulino, M. F. (2002). Directrices por vez primera para las lesiones de la médula espinal. RN, 65(10), 32-37.
PMID #: 12432709.
RESUMEN: Como se manejan las lesiones de la médula espinal (LME) – especialmente en las etapas criticas – tiene un efecto profundo sobre el resultado del paciente. La publicación de las primeras directrices de tratamiento integral de LME es un paso importante en la normalización de la atención basada en la evidencia.

2001

Hulbert, R. J., (2001). La función de los esteroides en la lesión aguda de la médula espinal: Un análisis basado en la evidencia. Columna vertebral, 26(24, Suppl.), S39-46.
PMID #: 11805608.
RESUMEN: DISEÑO DEL ESTUDIO: Análisis de la literatura. OBJETIVOS: El propósito de este estudio es revisar la literatura disponible y formular recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de metilprednisolona en el contexto de una lesión aguda de la médula espinal (LME). RESUMEN DE LOS DATOS DE LOS ANTECEDENTES: Desde los principios de 1990, metilprednisolona ha sido ampliamente prescrita para el tratamiento de LME aguda; sin duda, se ha convertido a un estándar de atención. MÉTODOS: A través de una estrategia de búsqueda de bases de datos electrónicas y por referencia cruzada con las publicaciones, los estudios clínicos pertinentes fueron identificados. Ellos fueron revisados en orden cronológica con respeto al diseño del estudio, las medidas de los resultados, los resultados, y las conclusiones. RESULTADOS: Se identificaron nueve estudios que trataron de evaluar la función de los esteroides en no penetrante (contundente) lesión de la médula espinal. Cinco de ellas eran de Clase I de los ensayos clínicos, y cuatro estudios fueron de Clase II. Todos los estudios fallaron en demostrar la mejora debido a la administración de esteroides en cualquiera de las pruebas de hipótesis a priori. Aunque los análisis post hoc eran interesantes, no pudieron demostrar efectos significativos del tratamiento. CONCLUSIONES: Desde un enfoque basado en la evidencia, la metilprednisolona no se puede recomendar para uso rutinario en LME aguda no penetrante. La administración prolongada de altas dosis de esteroides (48 horas) puede ser perjudicial para el paciente. Hasta que se tenga más evidencia, metilprednisolona se debe considerar como teniendo sólo estado de investigación (no demostrada).

1999

Fehlings, M. G., Rao, S. C. (1999). El método óptimo para la evaluación radiológica del canal vertebral comprometido y la compresión de la médula en pacientes con lesión cervical de la médula espinal. Parte I: Un análisis basado en la evidencia de la literatura publicada. Columna vertebral, 24(6), 598-604.
PMID #: 10101828.
RESUMEN: DISEÑO DEL ESTUDIO: Un análisis basado en la evidencia de los criterios radiológicos publicados para evaluar el compromiso del canal espinal y la compresión en pacientes con lesión aguda cervical de la médula espinal. OBJETIVOS: Este estudio se realizó para determinar si las directrices basadas en la bibliografía se pueden establecer por una evaluación precisa y objetiva del compromiso del canal espinal y la compresión de la médula espinal después de lesión cervical de la médula espinal. RESUMEN DE LOS DATOS DE LOS ANTECEDENTES: Antes de la realización de estudios multi-céntricos para determinar la eficacia de la descompresión en la lesión cervical de la médula espinal, se deben establecer criterios radiológicos fiables y objetivos para definir y cuantificar la compresión de la médula espinal. MÉTODOS: Se realizo una búsqueda computarizada de las publicaciones en inglés, alemán, y Frances desde 1966 hasta 1997 utilizando MEDLINE (base de datos de EE.UU. Biblioteca Nacional de Medicina) para identificar los estudios en los que el canal espinal cervical y el tamaño del cordón se evaluaron con la radiografía en una manera cuantitativa. Treinta y siete referencias se incluyeron para el análisis crítico. RESULTADOS: La mayoría de los estudios tratan las enfermedades degenerativas, espondilosis y estenosis: sólo 13 incluyeron a pacientes con lesión aguda cervical de la médula espinal. Radiografías estándar laterales fueron el método de imagen más utilizada (23 estudios). La proyección de imagen de resonancia magnética potenciadas en T1 y T2 se utilizaron para evaluar la comprensión de la médula espinal en sólo siete y cuatro estudios, respectivamente. El tamaño de la medula espinal o la compresión no se midieron, precisamente, en cualquiera de los estudios de traumatismo cervical. La fiabilidad entre observadores o intra-observadores de las mediciones radiológicas se evaluaron en sólo 7 (19 por ciento) de los 37 estudios. CONCLUSIONES: Hasta la fecha, hay pocas medidas cuantitativas y fiables para evaluar los resultados radiológicos del compromiso del canal vertebral o la compresión de la médula en pacientes con lesión aguda de la médula espinal.

Términos de búsqueda de prácticas basadas en la evidencia de rehabilitación en lesiones de la médula espinal (LME)

  • Acceso a la Atención
  • Actitudes
  • Actividades de la Vida Diaria
  • Análisis Cuantitativo
  • Aparatos Ortopédicos
  • Atención/Promoción de la Salud
  • Atención a Largo Plazo
  • Barreras
  • Calidad de la Vida
  • Caminar
  • Características del Cliente
  • Comentarios de Literatura
  • Comportamiento
  • Condiciones secundarias
  • Cuidado/Enfermedad Aguda
  • Cuidado Crítico
  • Deambular
  • Descompresión/Métodos/Quirúrgico
  • Diseño de la Investigación/Metodología/Utilización
  • Dispositivos/Selección
  • Dolor/Diagnóstico/Medición/Terapia
  • Ejercicio/Terapia
  • Electrofisiología
  • Empleo
  • Enfermedades crónicas
  • Enfermedades Respiratorias
  • Espasticidad
  • Estimulación Eléctrica
  • Ergonomía
  • Evaluación/Estado Funcional
  • Evaluación/Técnicas
  • Extremidades
  • Evaluación de Programas
  • Evaluación de Riesgo/Factores
  • Factores de Tiempo
  • Función Cardiovascular
  • Gestión/Protocolos/Ensayos Clínicos
  • Gestión de la Discapacidad
  • Guías de Práctica
  • Habilidades Motoras
  • Hipotermia/Inducida
  • Inmovilización
  • Infecciones
  • Inflamación
  • Intervención
  • Inyecciones/Epidural
  • Juntas
  • LME
  • Lesiones de la Médula Espinal
  • Manejo de Casos
  • Medicina alternativa
  • Medicina Basada en la Evidencia
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